Das Ministerium

Unsere Themen

Landesbeauftragte

Landesstelle

Service

Der Prüfdienst Krankenversicherung

1. Beweggründe der Politik für die Einführung des § 274 SGB V:

Der Bundesrat hat die von ihm mit dem Änderungsantrag Nr. 146 (BT-Drucks. 11/2493, Anlage 2, S.42) initiierte Abkehr vom Prinzip der Eigenprüfung der Krankenversicherungsträger u. a. wie folgt begründet:

„Wie im gesamten Bereich der durch juristische Personen des öffentlichen Rechts wahrgenommenen mittelbaren Staatsverwaltung ist eine von der zu prüfenden Körperschaft unabhängige Prüfung erforderlich. Die Wirksamkeit des Prüfwesen, das Vertrauen der Beitragszahler und Anspruchsberechtigten und der Allgemeinheit in eine ordnungsgemäße Erledigung der Aufgaben setzen voraus, dass die Prüfeinrichtungen bei der Durchführung ihres Prüfauftrages sowohl von Aufträgen der zu prüfenden Körperschaft wie aber auch von sonstigen Einflussnahmen unabhängig sind.“

Weiterhin wurde Folgendes ausgeführt:

„Die nach Absatz 1 einer unabhängigen öffentlich-rechtlichen Prüfungseinrichtung zu übertragende Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung dient neben der Kontrolle der Rechtsanwendung der Information der Verantwortlichen; sie soll weiterführende Überlegungen fördern, Orientierungs- und Entscheidungshilfen geben. Ein modernes Verständnis von dieser Prüfung ist nicht primär auf die Aufdeckung von Fehlern oder Mängeln gerichtet, sondern soll einen entscheidenden Beitrag zur rechtzeitigen Erkenntnis von Schwachstellen leisten und wirkt vor allem präventiv.“

Von den Prüfdiensten wird daher eine konstruktive Kritik erwartet, die auf eine bessere Zukunft hinzielt. Es soll Hilfe zur Selbsthilfe in einem partnerschaftlich-kooperativen Miteinander gegeben werden. Die Prüfdienste sind daher auf Fachkompetenz, Kooperation, Überzeugungskraft und Akzeptanz angewiesen. Nur ein Beratungsangebot was überzeugen kann, wird Berücksichtigung finden.

Prüfdienst Krankenversicherung (PDK) im Land Brandenburg

Der PDK ist 1992 bei der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde (hier: MASGF) errichtet worden. Er hat die Aufgabe, mindestens alle 5 Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der der Aufsicht des Landes unterstehenden Institutionen zu prüfen:

  • Nach § 274 Abs. 1 SGB V sind dies
    • die landesunmittelbaren Krankenkassen (AOK Nordost – Die Gesundheitskasse, IKK Brandenburg und Berlin, Brandenburgische BKK),
    • deren Arbeitsgemeinschaften,
    • die Landesverbände der Krankenkassen,
    • Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg,
    • die Kassenzahnärztliche Vereinigung Land Brandenburg,
    • die Prüfungsstellen und die Beschwerdeausschüsse nach § 106c SGB V.
  • Mit § 281 Abs. 3 SGB V kommt noch die Prüfung des Medizinischen Dienstes Berlin-Brandenburg hinzu.
  • Die Pflegekassen der landesunmittelbaren Krankenkassen werden gemäß § 46 Abs. 6 SGB XI in Analogie zum § 274 SGB V geprüft.
  • Weiterhin erfolgt die Prüfung des Beitragsverfahrens für Selbstzahler an den Gesundheitsfonds nach § 252 Abs. 5 SGB V.
  • Darüber hinaus ist der PDK für Prüfungen zur Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach § 266 Abs. 7 SGB V i.V.m. § 42 Risikostruktur-Ausgleichsverordnung zuständig.

Besonderheiten:

  • Der PDK ist bei der Durchführung seiner Prüfungen unabhängig.
  • Prüfungen sind als reine Beratungsprüfung angelegt.
  • Die Kosten des PDK werden vollständig durch die zu prüfenden Institutionen getragen (im Gefüge mit dem MASGF hat der PDK daher einen eigenen Haushalt mit Stellenplan).
  • Die Prüfdienste des Bundes und der Länder haben sich selbst organisiert und eigene Verfahrensregelungen beschlossen, in denen der regelmäßige Erfahrungsaustausch ein fester Bestandteil ist. Sie haben untereinander eine enge, partnerschaftliche und vertrauensvolle Zusammenarbeit vereinbart. Als oberstes Beschlussgremium für Entscheidungen fungiert die Bund-Länder-Tagung. Daneben, in Funktion eines geschäftsführenden Ausschusses, ist der AK 274 angesiedelt. Ferner existieren diverse Projekt- und Arbeitsgruppen, die die Aufgabe haben, beschlussreife Vorlagen an die beiden o. g. Gremien zu liefern oder auch Prüfkonzepte und Software zu entwickeln. Es existiert ein gemeinsames Leitbild und ein eigener Fortbildungsverbund.

Der Prüfdienstes Krankenversicherung informiert

Der Prüfdienst berät die zu prüfenden Institutionen insbesondere in Fragen der Datenverarbeitung, des Datenschutzes und der Datensicherheit. Ebenso hat er für Anzeigen und Genehmigungsverfahren Formulare entwickelt.

Nachfolgend Informationen und Formulare, die der Prüfdienst den zu prüfenden Institutionen zur Verfügung stellt.

Bereich Datenverarbeitung

Bereich Anträge für Genehmigungsverfahren

  • § 75 SGB X-neu
    Der Prüfdienst Krankenversicherung hat  in Zusammenarbeit mit Anderen Antragsvordrucke zu § 75 SGB X-neu entwickelt. Dem Genehmigungsverfahren nach § 75 SGB X-neu sollte ein sogenanntes „Vorverfahren“ bei der Aufsicht vorausgehen. Hier wird geprüft, ob ein Bescheid zu fertigen oder die Kenntnisnahme der Aufsicht ausreichend ist. Ein Fall der „Kenntnisnahme“ liegt dann vor, wenn die Daten vor der Weitergabe durch die Institution selbst anonymisiert werden. Hier muss allerdings nachvollziehbar dargelegt werden, wie die Anonymisierung erfolgt bzw. woraus sich ergibt, dass die Daten tatsächlich nur anonymisiert zur Verfügung gestellt werden. Weiterhin gehören insbesondere auch die genaue Darstellung für den Grund der Datenlieferung, die  Nennung der erforderlichen einzelnen Datenfelder, der Umfang der Daten (Datenmenge) dazu. Nur dann kann die Aufsicht entscheiden, ob sie das Antragsverfahren doch durchführen muss. Für die Antragstellung sollten die speziellen Formulare verwendet werden:
    Formulare zu § 75 SGB X-neu.
  • Anzeigevordruck § 80 SGB X
  • Meldeformular § 83a SGB X

Übersicht

Themen

Weitere Informationen: